|
नमुना अ-१ (ST साठी)- (नियम ३ (२) पहा) नमुना-२ व ३ (SC/VJ/NT/OBC/SBC/SEBC साठी)-
नियम ४(१) पहा
स्वयंघोषणापत्र
शासन निर्णय क्रमांक संकीर्ण समन्वय कक्ष/२०१५/४६.क्र.प्र/२०१५-
मी श्री/श्रीमती. --------------- --------------- --------------- वय. --------------- वर्षे श्री. --------------- --------------- --------------- यांचा/यांची मुलगा/मुलगी व्यवसाय. --------------- राहणार. --------------- तालुका. --------------- जिल्हा. --------------- येथील रहिवासी असून याद्वारे कथन करतो की,
मी --------------- या जातीचा / जमातीचा असून ही जात / जमात अनुसूचित जाती / जमाती / बौद्ध धर्मांतरित अनुसूचित जाती / विमुक्त जाती / भटक्या जमाती / इतर मागासवर्ग / विशेष मागास प्रवर्ग/ सामाजिक व शैक्षणिक मागास प्रवर्ग (योग्य ठिकाणी ✔ अशी खून करावी) म्हणून ओळखली जाते व माझा धर्म आहे. माझे मूळ निवासाचे ठिकाण हे गाव/शहर. --------------- तालुका. --------------- जिल्हा. --------------- राज्य महाराष्ट्र आहे.
महाराष्ट्र राज्यामध्ये अथवा अन्य कोणत्याही राज्यांमध्ये माझ्या वडिलांच्या बाजूकडील कोणत्याही नातेवाईकास जात / जमात प्रमाणपत्र / वैधता प्रमाणपत्र नाकारण्यात आलेली नाही.
माझ्या वडिलांकडील नातेवाईकाला जसे (या ठिकाणी रक्ताच्या नात्यातील वैधता प्रमाणपत्र तपशिल नमूद करावा)
१) --------------- --------------- --------------- यांना मिळालेले / मिळालेल्या वैधता प्रमाणपत्राची सत्यप्रत अर्जासोबत जोडलेली / जोडलेल्या आहे / आहेत. उक्त व्यक्ती हि नात्याने माझी / माझे --------------- आहे. (आवश्यकता पडल्यास या नमुन्यात स्वतंत्रपणे स्वयंघोषणापत्र करावे)
मी या द्वारे माझ्या कुटुंबाची व नातेवाईकांची वंशावळ देत आहे. ती खालील प्रमाणे
वंशावळ नमुना
माझ्या माहितीप्रमाणे आणि समजूतीप्रमाणे माझ्या अर्जात व या स्वयंघोषणापत्रात दिलेली माहिती ही सत्याधारीत व अचूक आहे.
ठिकाण : --------------- आपला विश्वासू
दिनांक : --------------- अर्जदाराची सही व नाव
|
