मी, योगेश शंकर पिंपळे श्री/श्रीमती शंकर तुकाराम पिंपळे यांचे/यांची पुत्र, वय २५ वर्षे, व्यवसाय शेती, रा. पाचोरा गाव/शहर पाचोरा, तहसील पाचोरा, जिल्हा जळगांव राज्य महाराष्ट्र, याद्वारे विधास्तपणे खालीलप्रमाणे प्रतिज्ञा करतो/करते-

२. मी याद्वारे माझ्या कुटुंबाची व नातेवाईकांची वंशावळ सादर करीत आहे, जी खालीलप्रमाणे आहे: -

३. जाती/जमातीच्या दाव्याच्या समर्थनार्थ सादर करावयाची इतर कोणतीही संबंधित निवेदने किंवा द्यावयाचे कोणतेही आवश्यक स्पष्टीकरण; ज्यामध्ये सदर जाती/जमातींचे समाजशास्त्रीय, मानववंशशास्त्रीय आणि वांशिक (मानववंशशास्त्रीय मूळ आणि वांशिक नातेसंबंध), तसेच जनुकीय वैशिष्ट्ये (असल्यास) यांचा समावेश असेल.

माझ्या सर्वोत्तम माहितीनुसार आणि विश्वासानुसार, अर्ज FORM-1 मध्ये आणि या प्रतिज्ञापत्रात दिलेली माहिती तथ्यांवर आधारित असून ती अचूक आहे.