मी श्री. योगेश शंकर पिंपळे, वय: २५ वर्षे, श्री. शंकर पिंपळे यांचा/यांची मुलगा, व्यवसाय: शेतकरी, राहणार: पाचोरा, तालुका: पाचोरा, जिल्हा: जळगांव येथील रहिवासी असून याद्वारे कथन करतो की,

मी कुणबी या जातीचा/जमातीचा असून ही जात/जमात इतर मागासवर्ग (OBC) (योग्य ठिकाणी ✔ अशी खून करावी) म्हणून ओळखली जाते व माझा धर्म हिंदू आहे. माझे मूळ निवासाचे ठिकाण हे गाव/शहर: पाचोरा, तालुका: पाचोरा, जिल्हा: जळगांव, राज्य: महाराष्ट्र आहे.

महाराष्ट्र राज्यामध्ये अथवा अन्य कोणत्याही राज्यांमध्ये माझ्या वडिलांच्या बाजूकडील कोणत्याही नातेवाईकास जात/जमात प्रमाणपत्र/वैधता प्रमाणपत्र नाकारण्यात आलेली नाही.

माझ्या वडिलांकडील नातेवाईकाला जसे (या ठिकाणी रक्ताच्या नात्यातील वैधता प्रमाणपत्र तपशिल नमूद करावा):
१) सुरेश शंकर पिंपळे यांना मिळालेले/मिळालेल्या वैधता प्रमाणपत्राची सत्यप्रत अर्जासोबत जोडलेली/जोडलेल्या आहे/आहेत. उक्त व्यक्ती ही नात्याने माझी/माझे चुलता आहे. (आवश्यकता पडल्यास या नमुन्यात स्वतंत्रपणे स्वयंघोषणापत्र करावे)

मी या द्वारे माझ्या कुटुंबाची व नातेवाईकांची वंशावळ देत आहे. ती खालील प्रमाणे:

माझ्या माहितीप्रमाणे आणि समजूतीप्रमाणे माझ्या अर्जात व या स्वयंघोषणापत्रात दिलेली माहिती ही सत्याधारीत व अचूक आहे.