मी श्री. योगेश शंकर पिंपळे, वय: २५ वर्षे, श्री. शंकर पिंपळे यांचा मुलगा, व्यवसाय: शेतकरी, राहणार: पाचोरा, तालुका: पाचोरा, जिल्हा: जळगांव येथील रहिवासी असून याद्वारे कथन करतो की,

मी कुणबी या जातीचा/जमातीचा असून ही जात/जमात अनुसूचित जाती / जमाती / बौद्ध धर्मांतरित अनुसूचित जाती / विमुक्त जाती / भटक्या जमाती / इतर मागासवर्ग / विशेष मागास प्रवर्ग / सामाजिक व शैक्षणिक मागास प्रवर्ग प्रवर्गात मोडत असून माझे प्रवर्ग इतर मागासवर्ग म्हणून ओळखली जाते व माझा धर्म हिंदू आहे. माझे मूळ निवासाचे ठिकाण हे गाव/शहर पाचोरा, तालुका पाचोरा, जिल्हा जळगांव, राज्य महाराष्ट्र आहे.

महाराष्ट्र राज्यामध्ये अथवा अन्य कोणत्याही राज्यांमध्ये माझ्या वडिलांच्या बाजूकडील कोणत्याही नातेवाईकास जात/जमात प्रमाणपत्र/वैधता प्रमाणपत्र नाकारण्यात आलेली नाही.

माझ्या वडिलांकडील नातेवाईकाला जसे (या ठिकाणी रक्ताच्या नात्यातील वैधता प्रमाणपत्र तपशिल नमूद करावा)
१) रमेश शंकर पिंपळे यांना मिळालेले/मिळालेल्या वैधता प्रमाणपत्राची सत्यप्रत अर्जासोबत जोडलेली आहे. उक्त व्यक्ती ही नात्याने माझी/माझे चुलता आहे.

मी या द्वारे माझ्या कुटुंबाची व नातेवाईकांची वंशावळ देत आहे. ती खालील प्रमाणे: