नमुना अ-१ (ST साठी)- (नियम ३ (२) पहा) नमुना-२ व ३ (SC/VJ/NT/OBC/SBC/SEBC साठी)- नियम ४(१) पहा

स्व:घोषणापत्र

शासन निर्णय क्रमांक संकीर्ण - २०१५/प्र.क्र.४६/२०१५/समन्वय कक्ष

मी, श्री. ____________________, श्री. ____________________ यांचा मुलगा, वय ______ वर्ष, व्यवसाय ________________, रा. ________________________________________________, गाव/शहर ____________, तहसील ____________, जिल्हा ____________, राज्य महाराष्ट्र येथील रहिवासी असून याद्वारे कथन करतो की मी ____________ या जातीचा / जमातीचा असून ही जात / जमात अनुसूचित जाती / जमाती / बौद्ध धर्मांतरित अनुसूचित जाती / विमुक्त जाती / भटक्या जमाती / इतर मागासवर्ग / विशेष मागास प्रवर्ग/ सामाजिक व शैक्षणिक मागास प्रवर्ग (योग्य ठिकाणी ✔ अशी खून करावी) म्हणून ओळखली जाते व माझा धर्म आहे. माझे मूळ निवासाचे ठिकाण हे गाव/शहर ____________, तहसील ____________, जिल्हा ____________, राज्य महाराष्ट्र आहे.

महाराष्ट्र राज्यामध्ये अथवा अन्य कोणत्याही राज्यांमध्ये माझ्या वडिलांच्या बाजूकडील कोणत्याही नातेवाईकास जात / जमात प्रमाणपत्र / वैधता प्रमाणपत्र नाकारण्यात आलेली नाही.

माझ्या वडिलांकडील नातेवाईकाला जसे (या ठिकाणी रक्ताच्या नात्यातील वैधता प्रमाणपत्र तपशिल नमूद करावा)

१) __________ यांना मिळालेले / मिळालेल्या वैधता प्रमाणपत्राची सत्यप्रत अर्जासोबत जोडलेली / जोडलेल्या आहे / आहेत. उक्त व्यक्ती हि नात्याने माझी / माझे ____________ आहे. (आवश्यकता पडल्यास या नमुन्यात स्वतंत्रपणे स्वयंघोषणापत्र करावे)

मी या द्वारे माझ्या कुटुंबाची व नातेवाईकांची वंशावळ देत आहे. ती खालील प्रमाणे

वंशावळ नमुना

माझ्या माहितीप्रमाणे आणि समजूतीप्रमाणे माझ्या अर्जात व या स्वयंघोषणापत्रात दिलेली माहिती ही सत्याधारीत व अचूक आहे.