अर्जासोबत जोडावयाचे स्व:घोषणापत्र नमुना

स्व:घोषणापत्र

शासन निर्णय क्रमांक संकीर्ण-२०१५/प्र.क्र.४६/२०१५/समन्वय कक्ष

मी, श्री. ____________________, श्री. ____________________ यांचा मुलगा, वय ______ वर्ष, व्यवसाय ________________, रा. ________________________________________________, गाव/शहर ____________, तहसील ____________, जिल्हा ____________, राज्य महाराष्ट्र येथील रहिवासी असून या द्वारे घोषीत करतो / करते की, मी मौजे ____________, तहसील ____________, जिल्हा ____________, राज्य महाराष्ट्र या ठिकाणी मागील ____________ वर्षापासून राहत आहे. / वास्तव्यास आहे. माझी जन्म तारीख: ___________, मोबाईल क्रमांक: ___________, आधार क्रमांक: ___________ आहे. सदर स्व:घोषणापत्र मी वय राष्ट्रीयत्व आणि अधिवास प्रमाणपत्र बनविण्या करिता उपयोगात आणत आहे.

मी, ____________________, सत्यप्रतीज्ञेवर कळवितो /कळविते कि, वरील सर्व माहिती ही स्वत:च्या समजुती नुसार खरी आहे. सदर माहिती हि खोटी आढळल्यास मी भा.द.वि. चे कलम १९३(२) ,१९९ व २०० प्रमाणे शिक्षेस पात्र राहील किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्या नुसार मी शिक्षेस पात्र राहील याची मला जाणीव आहे, तसेच स्व:घोषणापत्राद्वारे मिळालेले सर्व लाभ, सर्व रित्या काढून घेण्यात येतील याची मला पुर्व कल्पना आहे.

करिता स्व:घोषणापत्र लिहून देत आहे.